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眉山市建檔立卡貧困人口醫療保障實施方案
閱讀次數:次          發布時間:2017/1/11 9:38:35

為深入貫徹落實省委省政府脫貧攻堅現場推進會和市脫貧攻堅專題會議精神,充分發揮政府職能作用,提高建檔立卡貧困人口醫療保障水平,切實解決貧困群眾看病就醫問題,最大限度避免因病致(返)貧,特制定本方案(本實施方案暫定執行到2020年)。

  一、對象范圍

  (一)全市建檔立卡貧困人口中未脫貧人員;

  (二)全市建檔立卡貧困人口中已脫貧人員,脫貧后在1年鞏固提升期內繼續享受本實施方案相關政策;

  (三)全市建檔立卡貧困人口已脫貧人員,因病返貧并重新納入建檔立卡貧困人口未脫貧范圍的可繼續享受本實施方案相關政策。

  二、目標任務

  通過財政補貼建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險和商業補充醫療保險,實現建檔立卡貧困人口參保率100%;實行“十免四補助”,推進醫保支付方式改革,提高醫保報銷水平;實行門診特殊救助,切實減輕建檔立卡貧困人口醫療費用負擔;對在縣域內定點醫療機構住院的建檔立卡貧困人口,個人醫療費用支出控制在醫療總費用的10%以內;到2020年,確保個人承擔合規住院醫療費用比例不超過10%,努力實現貧困患者重大疾病縣域內住院個人醫療費用“零支付”,因病致(返)貧問題得到有效解決。

  三、政策措施

  (一)提高醫療保障水平。

  1、醫保繳費扶持。

  將建檔立卡貧困人口全部納入基本醫療保險和商業補充醫療保險覆蓋范圍,其參加城鄉居民基本醫療保險第一檔和商業補充醫療保險的費用,以及已參加職工醫療保險但未購買職工商業補充保險的費用由各區(縣)財政給予全額代繳,所需經費由財政納入公共預算統籌安排,確保參保率和扶持率均達到100%。各區(縣)扶貧部門以最新識別結果(已參加職工醫療保險但未購買職工商業補充保險的須單獨標識),向基本醫療保險經辦機構和鄉鎮人民政府提供建檔立卡貧困人員花名冊,同時向財政部門提供人數數據。各區(縣)財政部門按照扶貧部門提供的人數數據,將資金分項撥入同級城鄉居民基本醫療保險基金和職工醫療保險基金收入戶,由醫保經辦機構為貧困人口辦理參保手續,建立醫保關系。民政救助資金不再列支資助建檔立卡貧困人口參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費支出。

  2、醫療服務減負。

  在縣域內定點醫療機構就診的建檔立卡貧困人口患者,實行先診療后結算制度,不繳納住院預付款,住院報銷不設起付線。建檔立卡貧困人口就診實行“十免四補助”:免收一般診療費、免收院內會診費、免費開展貧困人口白內障復明手術項目、免費艾滋病抗病毒藥物和抗結核一線藥物治療、免費提供基本公共衛生服務、免費提供婦幼健康服務、免費巡回醫療服務、免費藥物治療包蟲病患者、免費提供基本醫保個人繳費、免費實施貧困孕產婦住院分娩服務;對手術治療包蟲病患者按2.5萬元/人給予補助,對0-6歲貧困殘疾兒童手術及康復訓練和輔具適配按平均3萬元/人給予補助,對晚期血吸蟲病人按5000元/人/年給予補助,對重癥大骨節病貧困患者按700元/人給予對癥治療補助。

  3、支付方式改革。

  逐步擴大門診特殊疾病管理病種范圍,經市、縣基本醫保經辦機構認定后納入門診特殊病種補償范圍,結合基金承受能力提高報銷比例。將康復綜合評定、吞咽功能障礙檢查等20種新增康復項目納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍。在全市扎實推進支付方式改革,將因病致(返)貧的重點疾病作為主攻方向,先期選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的9種大?。▋和毙粤馨图毎籽?、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎?。嵭胁》N付費;2017年,實現21種重大疾病全部按病種付費,實施按病種付費后,21種重大疾病基本醫保實際報銷比例不低于70%;繼續執行精神疾病??撇∪俗≡横t療費用按床日付費結算管理。

  4、醫療救助拓展。

  (1)民政醫療救助。將建檔立卡貧困人口納入重特大疾病民政醫療救助范圍,對患重特大疾病需要長期門診治療,導致自付費用較高的,給予門診救助。對建卡貧困人口在定點醫療機構發生的住院費用,對經城鄉居民醫保、大病保險、商業補充保險報銷后的個人負擔費用,在年度救助限額內給予救助。對于突發重大疾病暫時無法得到家庭支持、導致基本生活陷入困境的患者,加大臨時救助力度。

  (2)疾病應急救助。將建檔立卡貧困人口全部納入疾病應急救助基金補助范圍,強化疾病應急救助公益作用。貧困人口發生呼吸衰竭、急性腦血管病、顱腦損傷、休克等急危重傷病,在院前急救、急診科、重癥醫學科三個階段的急救醫療費用,由疾病應急救助基金給予救助。

  (3)門診特殊救助。

  對未納入城鄉居民基本醫療保險特殊疾病門診管理的建檔立卡貧困患者,首先由各區(縣)衛生計生部門組織在當地二級及以上定點醫療機構精準診斷,對符合納入特殊疾病門診管理病種范圍的,全部納入特殊疾病門診管理,享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

  對不符合納入特殊疾病門診病種范圍,但經二級及以上定點醫療機構診斷確需長期門診治療的建檔立卡貧困患者,由各鄉鎮、村匯總并進行公示,報相關資料到各區(縣)醫保經辦機構審核后,統一錄入基本醫療保險信息平臺。其在縣域內定點醫療機構按照臨床必需原則發生的、符合政策范圍內的門診醫藥費用報銷比例為70%,按2000元/人/年/病種限額標準給予補助,一名建檔立卡貧困人口一年最多報銷兩個病種。所需經費由各區(縣)財政予以解決。

  既納入特殊疾病門診又符合門診特殊救助條件的建檔立卡貧困人口可同時享受相關待遇。

  5、住院費用兜底。

  各區(縣)按屬地管理原則,建立醫療保障脫貧專項基金,基金由新增城鄉居民基本醫療保險補助資金和各區(縣)財政兜底資金共同構成。按全省統一要求,從2016年新增城鄉居民基本醫療保險財政補助40元中,拿出10元錢專項用于醫療保障脫貧工作,對參加基本醫療保險的建檔立卡貧困人口,在縣域內定點醫療機構住院發生的政策范圍內的醫療費用,經基本醫療保險、大病保險、商業補充保險、民政救助和疾病應急救助后剩余部分,由醫療保障脫貧專項基金給予全額兜底,確保個人“零支付”。醫療保障脫貧專項基金缺口由同級財政予以兜底解決。

  對建檔立卡貧困人口在縣域內定點醫療機構住院發生的、政策范圍外且臨床必需的藥品、診療項目和醫療服務設施項目費用,由各區(縣)財政按照個人支付不超過10%的標準實施兜底。確需轉外地治療的,按規定辦理轉診手續后享受城鄉居民基本醫療保險、大病保險、商業補充醫療保險、民政醫療救助待遇,符合疾病應急救助條件的,由疾病應急救助基金給予救助。

  (二)規范醫療服務行為。

  建檔立卡貧困人口原則上在縣域內定點醫療機構按分級診療原則就近治療,確需轉外地治療的,必須按規定辦理轉診手續。醫療機構應嚴格按照醫保報銷目錄使用藥品、診療項目和醫療服務設施項目,嚴格控制大處方、大檢查、過度治療。使用自費藥品、診療項目和醫療服務設施項目,應遵循臨床必需的原則,經相關專業副主任以上職稱醫師會診、醫院院長簽字確認。對建檔立卡貧困人口實施過度醫療,導致醫療費用過快上漲的,要嚴肅追究當地政府、收治醫療機構及簽約醫生的相關責任。

  (三)實行一站服務保障。

  在縣域內定點醫療機構就診的建檔立卡貧困人口患者,實行“一卡一窗一站”式結算。即充分利用基本醫療保險信息平臺,確保實現基本醫療保險、大病保險、商業補充醫療保險、應急救助、民政醫療救助、門診特殊救助、政府財政兜底在一個平臺并聯審批、即時結算。建檔立卡貧困人口就診患者將其醫保證件、身份證、戶口本等交由醫療機構代為保管。診療結束后,由醫療機構憑相關證明材料與各類經費保障機構直接結算,建檔立卡貧困人口就診患者憑本人社會保障卡,在醫療機構結算窗口只需支付個人應承擔部分。

  結算方式為:1.政策范圍內住院費用。首先由城鄉居民基本醫療保險和大病保險按規定予以報銷,然后再由商業補充醫療保險、民政醫療救助、疾病應急救助按規定予以報銷、救助,剩余部分由醫療保障脫貧專項基金全額兜底。2.政策范圍外的住院費用和門診特殊救助費用。由醫療機構分別按照住院費用個人支付不超過10%、門診特殊救助個人支付不超過30%的標準予以墊支,每月匯總后報各區(縣)醫保經辦機構審核,同級財政在5個工作日內足額劃撥后由各區(縣)醫保經辦機構及時足額轉移支付醫療機構。

  四、工作要求

  (一)強化組織領導。

  各區(縣)政府是醫療保障脫貧工作的實施主體、工作主體、責任主體和投入主體,要進一步提高認識,切實增強做好此項工作的緊迫感和責任感,加強領導,落實責任。要構建“政府統籌協調、部門各負其責、鄉鎮組織實施、群眾積極參與”的組織體系,把該項工作納入重要議事日程和目標管理,成立相應的領導機構并明確辦事機構,結合實際制定切實可行的措施,明確目標、責任、任務和進度,統籌實施。

  (二)明確責任分工。

  扶貧部門要嚴格審核建檔立卡貧困人口資格,協助人社和衛生計生行政部門將建檔立卡貧困人口分別錄入基本醫療保險信息庫和基層醫療衛生機構管理信息系統,根據動態管理情況,提供最新識別詳實資料,及時將脫貧人員在建檔立卡貧困人口數據庫予以標識;

財政部門要將醫療保障脫貧資金納入年初財政預算,及時撥付兜底資金,定期會同相關部門分析資金使用情況,共同研究解決資金使用過程中出現的問題,確保資金安全;

  人社部門要確保各項醫療保障政策落地,及時升級完善醫保信息系統,主動協調相關部門對建檔立卡貧困人口提供優質、快捷醫保服務;

民政部門要整合各項社會救助政策,統籌各種救濟力量,對建檔立卡貧困人口尤其是因病致(返)貧人員實施精準救助;

衛生計生部門要全面落實基本醫療保障服務,督促醫療機構規范醫療服務行為,履行服務職能,提高醫療服務質量,指導各區(縣)及醫療機構完善醫療扶貧公示制度,確保公示覆蓋率達到100%;相關部門要加強配合,嚴厲查處醫患雙方共同串通騙取醫保脫貧資金的行為,涉嫌違法的要依法堅決打擊。

  (三)堅持長效管理。

  進一步構建齊抓共管的工作格局,建立健全以資金為基礎、以政策為手段、以保障為根本的醫療保障脫貧工作長效管理機制,推動工作持續健康發展,把對建檔立卡貧困人口醫療保障脫貧工作納入規范化、制度化軌道。強化目標考核,加強督導檢查,建立定期通報和聯席會議制度,解決工作實施過程中存在的問題,確保工作實效性和目標任務的完成。

  五、實施時間

  本實施方案從11月10日起開始執行。


眉山市人力資源和社會保障局辦公室        2016年10月21日印發

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